Comentario Bibliográfico del Dr Alejandro Lakowsky. Consejo de Cardiología Clínica y Terapéutica SAC.

Aunque es conocido el beneficio que proporciona la angioplastia en el contexto de los síndromes coronarios agudos, existen menos evidencias en los pacientes crónicos estables. El estudio Courage fue diseñado para comparar si la angioplastia coronaria, combinada con un tratamiento médico óptimo, es superior al tratamiento médico óptimo solo en pacientes con coronariopatía estable.
Courage fue un ensayo multicéntrico, randomizado, que enroló 2287 pacientes entre 1999 y 2004 en 50 centros de veteranos de los Estados Unidos y Canadá, habiendo sido organizado y financiado por el Departamento de Veteranos en EEUU y por el Instituto de Investigación de Salud Canadiense.
Podían ingresar en el estudio los pacientes con estenosis coronaria de al menos 70% y evidencias de isquemia en el ECG de reposo o en una prueba de stress, o pacientes con estenosis de más del 80% y angina típica. Se excluyeron los pacientes con angina en CF IV, con un estudio de apremio marcadamente positivo (cambios del ST o hipotensión durante la primera etapa de Bruce), insuficiencia cardíaca, fracción de eyección menor a 30%, revascularización en los últimos 6 meses, y/o anatomía coronaria no apta para angioplastia.
Fueron randomizados 1149 pacientes a recibir angioplastia más tratamiento médico óptimo (grupo ATC) y 1138 a tratamiento médico óptimo solamente (grupo médico).
Todos los pacientes recibieron aspirina (más clopidogrel en el grupo ATC), metoprolol, amlodipina, mononitrato de isosorbide, y lisinopril o losartán. También se les administró simvastatina, sola o asociada a ezetimibe, tratando de llevar el nivel de colesterol LDL a valores de entre 60 y 85 mg/dL; y se intentó asimismo que los pacientes tuvieran un nivel de colesterol HDL mayor 40 mg/dL, y triglicéridos de menos de 150 mg/dL por medio de actividad física, niacina o fibratos, solos o en combinación según fuera necesario.
El punto final primario fue la combinación de muerte por cualquier causa o infarto no fatal. Los pacientes fueron seguidos por 4,6 años en promedio; y aproximadamente un 9% de los casos de cada grupo se perdieron en el seguimiento al final del trabajo.
Los resultados mostraron características basales similares entre los dos grupos. En el grupo ATC, pudo realizarse el procedimiento en 1077 pacientes (de un total de 1149), con un éxito angiográfico del 93% y éxito clínico (sin complicaciones intrahospitalarias) del 89%; el 94% recibió la colocación de al menos un stent. El punto final primario se observó en el 19% del grupo ATC, y en el 18,5% en el grupo médico (HR para el grupo ATC 1,05; IC 95% 0,87-1,27; p = NS), sin variaciones mayores cuando se excluyeron los IAM periprocedimiento. Tampoco se observaron diferencias en las tasas de muerte, IAM no fatal o ACV (20% vs. 19,5%, p = NS), en la necesidad de hospitalización por síndromes coronarios agudos (12,4% vs. 11,8%, p = NS), en la incidencia de IAM no fatal (13,2% vs. 12,3%, p = NS) o de mortalidad total (7,6% vs. 8,3%, p = NS).
A los 4,6 años de seguimiento, el 21,1% del grupo ATC requirió un nuevo procedimiento de revascularización, vs. el 32,6% en el grupo médico (p< 0,001). Se observó una notoria reducción de la angina en ambos grupos de tratamiento, más marcada en los primeros años del seguimiento en los pacientes con angioplastia. Sin embargo, a los 5 años, un 74% de los pacientes del grupo ATC y un 72% de los del grupo médico se encontraban libres de angina (p = 0,35).
No se encontraron diferencias en el punto final primario en ningún subgrupo analizado, incluyendo pacientes con enfermedad de múltiples vasos, infarto previo, o diabéticos.
En la discusión, los investigadores argumentan que los hallazgos de este estudio pueden obedecer en parte a las diferentes morfologías de las placas ateroescleróticas en los síndromes coronarios agudos y en la angina estable. Las placas vulnerables, causantes de síndromes coronarios agudos, suelen tener una cápsula fibrosa delgada, un gran núcleo lipídico, menos células musculares lisas y colágeno, más macrófagos, y se asocian a un remodelado excéntrico de la pared vascular, originando lesiones menos estenóticas. Por su parte, las placas estables tienden a ser de cubierta fibrosa gruesa, con menos lípidos, más células musculares lisas y colágeno, menos macrófagos, y producen un remodelado constrictivo (invasivo) del lumen del vaso. Por lo tanto, estas últimas lesiones son más fáciles de detectar en la angiografía, suelen generar isquemia y síntomas anginosos, pero son menos proclives a originar un síndrome coronario agudo.
El tratamiento con angioplastia de lesiones severamente estenóticas pero estables no redujo la tasa de muerte o infarto en el Courage quizás porque el tipo de lesiones tratadas era poco probable que generara un evento agudo. Por otra parte, el poder de un esquema moderno de tratamiento médico agresivo tal vez haya sido subestimado, en vista de la observación de una menor tasa de eventos a la prevista en el grupo médico.
Pueden citarse como limitaciones del estudio la gran preponderancia de pacientes varones (85%), y el bajo uso de stents con drogas, aunque estos últimos no han demostrado hasta el momento reducir la mortalidad o el infarto en relación con los stents desnudos (sin droga asociada).
Según los autores, los resultados del Courage refuerzan los conceptos de las guías de tratamiento actuales, las cuales establecen que en pacientes con angina crónica estable, la angioplastia puede ser diferida en forma segura en la mayoría de los casos, aún en situaciones de enfermedad de múltiples vasos e isquemia inducible, siempre que se instaure y se mantenga un tratamiento médico completo y multifacético.
Dr. Alejandro Lakowsky
Referencia: William E. Boden, Robert A. O’Rourke, Koon K. Teo, et al. for the COURAGE Trial Research Group. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503-16 Resumen PubMed