Insuficiencia Mitral Aguda en el IAM
Galería de Imágenes Diciembre 17, 2007Presentamos las imagenes transesofágicas obtenidas en un paciente de 72 años de edad, quien sin antecedentes previos presenta en reposo un episodio de angor prolongado. El ECG obtenido al ingreso hospitalario demuestra infradesnivel del segmento ST en D1, avl y V4 a V6 de 2 mm, que revierte con la administración de nitroglicerina EV. El paciente se mantiene estable bajo nitroglicerina y anticoagulación por el término de 6 horas, presentando posteriormente nuevo episodio de dolor anginoso, que se sigue de hipotensión, alteración en la perfusión periférica, soplo sistólico y dificultad respiratoria, con desaturación progresiva requiriendo asistencia respiratoria mecánica por edema pulmonar no manajable con ventilación no invasiva.
En el contexto de shock cardiogénico se le efectuó un ecocardiograma transesofágico:
Eje corto transgástrico que demuestra hipermotilidad del ventrículo izquierdo, cuya cavidad no se encuentra dilatada. Leve hipoquinesia lateral. Los festones A1, P1 y parcialmente A2 y P2 presentan visualización dificultosa, ya que se encuentran desplazados hacia la aurícula izquierda.
Vista de 4 cámaras: Hipermovilidad de la valva posterior mitral, que prolapsa a aurícula izquierda
Se observa la protrusión sistólica hacia aurícula izquierda de una pequeña masa vinculada con las cuerdas tendinosas
La vista en detalle permite identificar la masa como un fragmento de músculo papilar.
Aorta descendente proximal, ocupada por el balón de contrapulsación. La identificación del extremo superior colabora en la ubicación segura del balón.
La coronariografía demostró lesión crítica de la arteria circunfleja (vaso responsable del evento) y severa de la arteria descendente anterior. Se efectuó reemplazo valvular mitral y revascularización miocárdica, con adecuada evolución posterior.
Comentario:
La insuficiencia mitral aguda es responsable de un 7% de los estados de shock cardiogénico en el infarto de miocardio.
Generalmente se afecta el músculo papilar posteromedial, cuya irrigación depende la la rama descendente posterior. En este caso la falloa de coaptación compromete la comisura anterolateral.
El músculo papilar anterolateral suele recibir perfusión desde la arteria descendente anterior y de la arteria circunfleja.
La mayor parte de las rupturas de músculo papilar se presentan en un primer evento coronario.
Se destaca la necesidad de un rápido reconocimiento del cuadro, a veces dificultoso por no detectarse soplo. La asistencia con balón de contrapulsación aórtica y la cirugía precoz permiten la reversión del shock vinculado a esta complicación mecánica del infarto de miocardio
Moursi MH, Bhatnagar SK, Vilacosta I, San Roman JA, Espinal MA, Nanda NC. Transesophageal Echocardiographic Assessment of Papillary Muscle Rupture Circulation. 1996 Sep 1;94(5):1003